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　　關於醫改的幾點建議
　　醫院不是慈善機構，沒有捐款來源，因此，醫葯分家的前提必須是大幅度提高醫務人員的醫療技術服務價格，讓醫生進入高收入水平，收入來源透明、合法
　　文 | 劉靜嫻
　　十八屆三中全會通過的《中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定》中，涉及醫療體制改革的內容不少。除了提出逐步取消醫院的行政級別外，專門強調要深化醫葯衛生體制改革。
　　實際上，自十八大以來，醫療衛生界的多項改革措施已陸續出台。就醫師多點執業來看，隨著《醫師多點執業管理暫行辦法(征求意見稿)》的出台，醫生多點執業成為可能。其他重要的改革舉措還有：全面鋪開基層醫療機構“零差率”藥品銷售，為取消“以藥補醫”打基礎，並嘗試進行人事制度改革。
　　為了體現醫療制度的公平公正，努力保證公民平等地享有基本衛生保健權利，合理使用醫療資源，筆者認為可從以下幾個方面具體推進改革進程。
　　取消編製制度
　　編製制度限制人才流動，政府為減少醫療投入，嚴格控制編製，醫院人員不夠用，於是就聘用合同工，這部分人員的支出由醫院自己負擔。而醫院為減少支出，儘量少雇用合同工，導致醫護人員高強度工作，導致醫護比例失調、醫患比例失調。
　　醫護比例失調甚至倒置，不僅造成醫生過勞，同時也造成護士嚴重超負荷工作。
　　2006年5月10日《健康報》刊發的一篇文章援引了2004年完成的一項研究結果，顯示：“我國醫護比平均為1：0.82，亞洲平均醫護比為1：2.019，我國香港地區、英國、泰國、德國以及日本等的醫護比例都超過1：4，芬蘭、挪威、加拿大等國家的醫護比甚至超過了1：6。而世界銀行早在《1993年世界發展狀況》中就已經指出醫生與護士的比例應該達到1：2。”
　　因此，筆者建議取消醫療衛生機構人員編製制度。
　　實現全民醫保，體現公平公正
　　國務院醫改辦副主任徐善長在南京衛生改革與發展政策高層論壇上稱：“全國城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及新農合參保人數已超過13億，基本藥物制度在基層實現了全覆蓋。”他說的是事實，確實基本全覆蓋了，但還有一個被忽略的事實是：這些覆蓋的人群，被劃分成了幾個群體。
　　醫療保險種類分成了職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療，從而享受不同待遇的報銷制度。
　　醫療機構也被分成了三個等級，在不同等級醫院看病的醫療費用和報銷比例也有差別。醫療機構分為“醫保定點”單位和“非醫保定點”單位，在“非醫保定點”醫療機構看病，不能報銷。藥品本身也被分為“甲乙丙”三大類，報銷比例各不相同。
　　按照現有規定，醫保部門嚴格限制醫生處方金額，超支則對醫院罰款，醫院則落實到醫生。有時候，醫生怕被罰就不會給患者開好藥和價格較貴的藥品，哪怕患者病情非常需要。
　　同時，還嚴格限制醫保基金使用。限制本身沒有異議，但限制的方式值得商榷，應該怎樣限制、應該限制誰。
　　這裡建議的全民醫保，與我國現行醫保制度概念不同，是不分人群，不論城鎮戶口還是農業戶口，不分住院和門診，不設起付線，醫療機構不分“定點”與“非定點”，藥品不分甲乙丙類，凡國藥準字號藥品均予報銷(註：“國藥準字”為治療藥品，允許有毒副作用，但必須明確標明，允許進入醫院。“國食健字”和“衛食健字”是保健品，不允許在說明書中出現“療效”字樣，不允許有毒副作用，也不允許進入醫院)。
　　只保留一項制度：不同級別的醫療機構報銷不同比例的醫療費，進一步提高在一級醫院看病的報銷比例，以鼓勵常見病和多發病到一級醫院去看，避免三級醫院過度擁擠。制定全體公民統一標準的醫保制度，只要參保就按規定的比例報銷，合理使用醫療資源，體現公平公正原則。
　　日本的醫保分類，是以年齡劃分，並向低收入階層傾斜，沒有身份、等級之別，體現了公平公正。
　　日本醫保分為職工健康保險和國民健康保險兩種，前者針對有職業的人群，後者針對農民、自由職業者、無業者和老年人，這裡特別說明一下，日本的“農民”是職業概念而不是身份概念。全體日本公民享有同一標準的醫保制度：醫療機構無醫保“定點”與“非定點”之別，報銷不分門診與住院，“3至69歲者，自付30%；3歲以下者自付20%，70歲以上者自付10%(收入在一定水平以上者要自付20%)”。牙科、美容科醫療費用另議。
　　值得註意的是，這裡所說的“全民醫保”不是“全民免費醫療”。
　　相反，應該杜絕全民免費醫療。因為，一旦實行全民免費醫療，勢必造成醫療資源浪費。有關部門為了控制浪費，必然在醫療管理程序中嚴格控制醫療資源的使用，醫生根據病情診療的自由度將受到嚴厲限制，結果會造成好藥、貴藥被特權階層優先使用，不能滿足普通公民的需要。
　　全民醫保也肯定有各種限制，但由於自費一部分，可以從一定程度上抑制特權濫用。
　　大幅度提高醫務工作者的技術收入水平
　　近幾年來，儘管政府在不斷增加醫療投入，但與世界各國相比，仍處於較低水平。
　　醫療投入不足的結果，表現在兩個方面：一是低收入群體報銷比例低，看不起病；二是醫務人員收入少，不能充分體現醫生的勞動價值。
　　有人說藥價虛高的原因是“為了增加醫院的經濟效益，醫生給病人濫開大處方”，其實這不是真正的原因，因為管醫院的婆婆很多，其中醫保機構層層關卡，醫生必須按相關規定開具處方，同日同醫生開具的同一張處方，藥品種類不得超過5種，同時不能超出“次均費”等規定，否則醫院會挨罰，醫院則落實到相關科室，科室則落實到具體醫生，有的還要同時受到其他行政處罰等。一般而言，沒有醫生願意冒此風險。
　　藥價虛高，與以藥養醫無關，醫院無定價權，藥價虛高及藥品目錄準入，是某些相關部門權力尋租所致。
　　解決辦法是醫葯分家，免除中間商環節，促使藥價還原為其本身的價值。醫葯分家後，醫療技術服務水平將成為同行競爭的重要指標，也將成為醫院盈利的主要途徑，如此，醫生提高醫術就成為必須，逐漸形成“比服務、比技術”的良性競爭。
　　需要特別指出的是，醫院不是慈善機構，沒有捐款來源，因此，醫葯分家的前提必須是---大幅度提高醫務人員的醫療技術服務價格，讓醫生進入高收入水平，收入來源透明、合法。
　　政府應大幅度增加醫療投入，由政府為公民購買醫療服務，而不是靠人為壓低醫務人員勞務價值來體現醫療的公益屬性、靠犧牲醫務人員應得利益為全社會的醫療公益埋單。加大醫療投入，一是增加低收入人群、普通城鎮居民的報銷比例，讓全體公民看得起病，二是大幅度增加醫生的醫療技術服務收入。
　　廢除醫師職稱考評制度
　　目前我國醫生分為五個級別：醫士、醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師，而美國及其他發達國家並無職稱一說。
　　醫師職稱考評制度脫離醫學實際，重學歷，重論文，不重臨床實踐，尤其是計算機，醫生在診療中會操作即可，完全沒有必要通過四個模塊的專業計算機考試。醫師職稱考評制度一直為醫界所詬病，被稱為“醫界科舉病”，建議廢除。
　　筆者建議只保留《醫師資格證書》、《醫師執業證書》即可。
　　《醫師定期考核管理辦法實施細則》規定：“依法取得醫師資格，經註冊在醫療、預防、保健機構中執業的醫師均應參加醫師定期考核”，“醫師定期考核每兩年為一個周期”等。這意味著當一輩子醫生得考一輩子試，如果再加上職稱考評等名目繁多的考試，醫生疲於應付，真正應該用在患者身上的時間和精力被迫削減。
　　無論如何，醫改勢在必行，在此過程中需要達成共識，共同推進。
（編輯：SN054）